國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險制度的意見

國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險制度的意見
國發(fā)〔2016〕3號

各省、自治區(qū),、直轄市人民政府,，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
　　整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度,，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度,，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益,、促進社會公平正義,、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展,、全面建成小康社會具有重要意義,。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行情況以及地方探索實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見,。
　　一,、總體要求與基本原則
　　（一）總體要求。
　　以鄧小平理論,、“三個代表”重要思想,、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中,、三中,、四中、五中全會和習近平總書記系列重要講話精神,，落實黨中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋,、?；?、多層次,、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計,，遵循先易后難,、循序漸進的原則，從完善政策入手,，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合,，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動保障更加公平,、管理服務(wù)更加規(guī)范,、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展,。
　　（二）基本原則,。
　　1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展,。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局,，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃,，突出醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,，加強基本醫(yī)保,、大病保險、醫(yī)療救助,、疾病應(yīng)急救助,、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性,、整體性,、協(xié)同性。
　　2.立足基本、保障公平,。要準確定位,，科學(xué)設(shè)計，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力,，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
　　3.因地制宜,、有序推進,。要結(jié)合實際，全面分析研判,，周密制訂實施方案,，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù),、有序過渡,，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn),。
　　4.創(chuàng)新機制、提升效能,。要堅持管辦分開,，落實政府責任，完善管理運行機制,，深入推進支付方式改革,，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用,，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。
　　二、整合基本制度政策
　　（一）統(tǒng)一覆蓋范圍,。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員,，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保,，避免重復(fù)參保,。
　　（二）統(tǒng)一籌資政策,。
　　堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,，鼓勵集體,、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求,，按照基金收支平衡的原則,，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū),，可采取差別繳費的辦法,，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平,。
　　完善籌資動態(tài)調(diào)整機制,。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平,、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制,。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重,。
　　（三）統(tǒng)一保障待遇,。
　　遵循保障適度、收支平衡的原則,，均衡城鄉(xiāng)保障待遇,，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障,。妥善處理整合前的特殊保障政策,，做好過渡與銜接。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用,。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右,。進一步完善門診統(tǒng)籌,，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距,。
　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄,。
　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍,。各?。▍^(qū),、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需,、安全有效,、價格合理、技術(shù)適宜,、基金可承受的原則,，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,，有增有減,、有控有擴，做到種類基本齊全,、結(jié)構(gòu)總體合理,。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理,、動態(tài)調(diào)整,。
　　（五）統(tǒng)一定點管理。
　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法,，強化定點服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策,。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負責定點機構(gòu)的準入,、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負責制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法,，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省,、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
　　（六）統(tǒng)一基金管理,。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度,、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶,，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用,。
　　結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制,。基金使用遵循以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則,，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率,。建立健全基金運行風險預(yù)警機制,，防范基金風險，提高使用效率,。
　　強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督,、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督,。
　　三、理順管理體制
　　（一）整合經(jīng)辦機構(gòu),。
　　鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制,，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦資源,，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng),，規(guī)范經(jīng)辦流程,，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制,，加強培訓(xùn)和績效考核,。
　　（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
　　完善管理運行機制,，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程,，提高管理效率和服務(wù)水平,。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開,，引入競爭機制,，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下,，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),，激發(fā)經(jīng)辦活力。
　　四,、提升服務(wù)效能
　　（一）提高統(tǒng)籌層次,。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策,、基金管理,、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點,，穩(wěn)步推進市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù),。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市,、區(qū)）的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理,，充分調(diào)動縣級政府,、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌,。
　　（二）完善信息系統(tǒng),。
　　整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展,。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng),、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,。強化信息安全和患者信息隱私保護,。
　　（三）完善支付方式。
　　系統(tǒng)推進按人頭付費,、按病種付費,、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制,，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,，控制醫(yī)療費用不合理增長,。
　　通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,，推進分級診療制度建設(shè),，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
　　（四）加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,。
　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段,，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療,、合理用藥,。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　五,、精心組織實施,，確保整合工作平穩(wěn)推進
　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務(wù),，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益,，涉及面廣、政策性強,。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求,，充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導(dǎo),，精心組織,，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。各省級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，及時研究解決整合過程中的問題,。
　　（二）明確工作進度和責任分工。
　　各?。▍^(qū),、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表,、路線圖,，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制,，確保各項政策措施落實到位,。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內(nèi)容,，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，加快推進。
　　各地人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生部門要完善相關(guān)政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,；財政部門要完善基金財務(wù)會計制度,，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查,、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管,；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用,；醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價,、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作,。
　　（三）做好宣傳工作。
　　要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo),，及時準確解讀政策,，宣傳各地經(jīng)驗亮點，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,，合理引導(dǎo)社會預(yù)期,，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 國務(wù)院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年1月3日
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